Приложение N 4

ПРОТОКОЛ N ___

             ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ ПРАВИЛ РАБОТЫ В ЭЛЕКТРОУСТАНОВКАХ

Дата проверки _____________________________________________________________

Причина проверки __________________________________________________________

Комиссия __________________________________________________________________

                               (наименование комиссии)

в составе:

председатель комиссии _____________________________________________________

                                  (должность, фамилия и инициалы)

члены комиссии (должность, фамилия и инициалы):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

провела   проверку   знаний  нормативных  документов,  инструкций  (указать

наименования).

    Проверяемый:

фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

место работы ______________________________________________________________

должность _________________________________________________________________

дата предыдущей проверки __________________________________________________

оценка, группа по электробезопасности _____________________________________

    Результаты проверки знаний:

по устройству электроустановок и технической эксплуатации _________________

___________________________________________________________________________

по охране труда ___________________________________________________________

по пожарной безопасности __________________________________________________

других правил и инструкций органов государственного надзора _______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                           (наименование правил)

    Заключение комиссии:

общая оценка ______________________________________________________________

группа по электробезопасности _____________________________________________

продолжительность дублирования <*> ________________________________________

допущен в качестве <**> ___________________________________________________

к работам в электроустановках напряжением <***> ___________________________

дата следующей проверки ___________________________________________________

    Подписи:

председатель комиссии _____________________________________________________

                                 (подпись, фамилия и инициалы)

члены комиссии

___________________________________________________________________________

                       (подпись, фамилия и инициалы)

представитель(ли) органов государственного надзора и контроля <****>

___________________________________________________________________________

                       (подпись, фамилия и инициалы)

С заключением комиссии ознакомлен _________________________________________

                                        (подпись, фамилия и инициалы)